1. 我常覺得生活中充滿壓力，那些壓力難以克服。

2. 我的生活中常有事情讓我覺得緊張或恐慌。

3. 我常覺得心情沮喪或情緒低落。

4. 我常會覺得煩惱、情緒不穩或難以控制。

5. 我常覺得孤單寂寞，沒有人聽我說話。

6. 我常覺得無精打采，需要某種東西來提神。

7. 我有抽菸的習慣。

8. 心情不好時，我會喝酒來排解煩惱。

9. 我有難以入睡、半夜容易醒來或過早起床的情況。

10. 我在家庭生活或工作（學習）上，有親密或人際關係的明顯困擾。

11. 我常覺得不喜歡跟人講話，或逃避認識新朋友。

12. 我有使用正當醫療目的以外的其他藥物（不包括維他命和健康食品）。

13. 只要使用某種藥物可以讓我忘掉煩惱、感覺很爽或儘情歡樂，即使對身心有害，我也照用。

14. 當我想要停止使用某種藥物時，還是會忍不住而又繼續使用。

15. 我曾經因為使用非正當醫療目的以外的其他藥物，而遭到我的家人或伴侶的責備。

16. 我曾擔心如果不使用朋友介紹給我的、正當醫療目的以外的藥物，朋友會離我而去。

17. 我曾因使用正當醫療目的以外的藥物，而導致家人對我的疏離。

18. 我曾因使用正當醫療目的以外藥物，導致在工作或學習上遇到麻煩。

19. 我曾因為使用某種藥物，而惹上法律方面的麻煩。

20. 我曾因身體的問題去使用非正當醫療目的以外藥物，導致出現健康問題（頭暈、心悸、無力、失憶、胃痛、頻尿等）。

21.我有身心、家庭或生活壓力等問題時，不會去尋求正當管道求助（醫院、社工、心理衛生機構等）。

22.我曾遭受重大挫敗、痛苦或創傷，難以釋懷。

23.我曾有自殺（包括自我傷害）的想法。